¿Leíste el reciente estudio publicado en JAMA sobre la protección gástrica en el paciente crítico?

Se recomienda con una fuerte evidencia clínica la supresión de la acidez gástrica en los pacientes


Se recomienda con una fuerte evidencia clínica la supresión de la acidez gástrica en los pacientes críticamente enfermos, sobre todo en pacientes en ventilación mecánica. Los agentes de supresión ácida tales como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de la receptores-2 de la histamina (ARH2) se cree que disminuyen el riesgo hemorragia digestiva aguda (GI) a raíz de úlceras inducidas por el estrés.

En cuanto a la prevención de las hemorragias digestivas  en los pacientes en ventilación mecánica ha habido una tendencia hacia un mayor uso de los ARH2 desde que se describió una posible interacción de los IBP con el clopidogrel, aunque los IBP parecían  tener una acción inhibitoria de la secreción gástrica más potente.

Sin embargo, la supresión de la acidez gástrica se ha demostrado en varios estudios observacionales puede también asociarse a mayores tasas de neumonía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e infección por Clostridium difficile (CD).


¿Cuál era el objetivo del estudio?

El objetivo de este reciente estudio que viene a romper la tendencia es evaluar la incidencia de hemorragias e infecciones en pacientes críticos tratados con estos fármacos.


¿Cómo se realizó el estudio?    

Fue un estudio de cohorte fármaco-epidemiológico de pacientes en ventilación mecánica (VM) durante un día o más a los que se le administraron ARH2 o IBP durante al menos 48 horas, mientras estaban intubados, en 71 hospitales durante los años 2003 y 2008. Se emplearon modelos de regresión multivariable ajustados por grado de propensión y emparejados por propensión para controlar los factores de confusión. El desenlace principal fue el número de de hemorragia, neumonía e infección por C. difficile a las 48 horas o más después del inicio de la VM invasiva.


¿Qué encontraron?

De 35.312 patientes, 13.439 (38,1%) fueron tratados con ARH2 y 13.439 (38,1%) IBP. Las hemorragias gastrointestinales (2,1% contra 5,9%; P?<?0,001), las neumonías (27% contra 38,6%; P?<?0,001), y las infecciones por C. difficile (2,2% contra 3,8%; P?<?0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ARH2. Después de ajustar para el nivel de propensión y covariables, la OR de hemorragia gastrointestinal (2,24; IC 95% 1,81-2,76), neumonía (1,2; IC 95% 1,03-1,41), e infección por C. difficile (1,29; IC 95% 1,04-1,64) fueron mayores para los IBP. Similar resultado se obtuvo en los modelos de propensión emparejados de 8.799 pacientes de cada cohorte.


¿Qué concluimos?

Los hallazgos de este estudio contradicen la hipótesis de que los IBP con su mayor inhibición de la secreción ácida gástrica tenían un menor riesgo de hemorragia, y van en contra de las recomendaciones de las guías clínicas de la “Surviving Sepsis Campaign”.

Existen dos metaanálisis recientes que mostraban la superioridad de los IBP en la prevención de la HDA, aunque no para los demás desenlaces (mortalidad, infecciones o duración de la estancia), sin embargo la calidad metodológica de los ensayos incluidos en ellas es baja.

Parece necesario revisar nuestros protocolos de prevención de las lesiones mucosas por estrés, aunque sería importante disponer de un nuevo ensayo clínico que comparara ambos tipos de fármacos, teniendo la prevención de la hemorragia gastrointestinal como desenlace principal.

Referencia y resumen

  1. Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit. Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR. JAMA Intern Med 2014.

Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit.

Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR.


Abstract

IMPORTANCE Histamine-2 receptor antagonists (H2RAs) and proton pump inhibitors (PPIs) are commonly used to prevent gastrointestinal tract (GI) hemorrhage in critically ill patients. The stronger acid suppression of PPIs may reduce the rate of bleeding but enhance infectious complications, specifically pneumonia and Clostridium difficile infection (CDI). OBJECTIVE To evaluate the occurrence and risk factors for GI hemorrhage, pneumonia, and CDI in critically ill patients. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A pharmacoepidemiological cohort study was conducted of adult patients requiring mechanical ventilation for 24 hours or more and administered either an H2RA or PPI for 48 hours or more while intubated across 71 hospitals between January 1, 2003, and December 31, 2008. Propensity score-adjusted and propensity-matched multivariate regression models were used to control for confounders. MAIN OUTCOMES AND MEASURES Primary outcomes were secondary diagnoses of International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)-coded GI hemorrhage, pneumonia, and CDI occurring 48 hours or more after initiating invasive ventilation. RESULTS Of 35?312 patients, 13?439 (38.1%) received H2RAs and 21?873 (61.9%) received PPIs. Gastrointestinal hemorrhage (2.1% vs 5.9%; P< 0.001), pneumonia (27% vs 38.6%; P< 0.001), and CDI (2.2% vs 3.8%; P< 0.001) occurred less frequently in the H2RA group. After adjusting for propensity score and covariates, odds ratios of GI hemorrhage (2.24; 95% CI, 1.81-2.76), pneumonia (1.2; 95% CI, 1.03-1.41), and CDI (1.29; 95% CI, 1.04-1.64) were greater with PPIs. Similar results were obtained in the propensity-matched models of 8799 patients in each cohort. CONCLUSIONS AND RELEVANCE Proton pump inhibitors are associated with greater risks of GI hemorrhage, pneumonia, and CDI than H2RAs in mechanically ventilated patients. Numerous other risk factors are apparent. These data warrant confirmation in comparative prospective studies

BUSCADOR


noticias

RED INTENSIVA AL DIA.

Mantenernos al día con los avances en el manejo de las patologías que vemos a diario en la UCI suele ser una valiosa labor....

SUMMIT 2022.

Estos son los invitados internacionales que nos acompañarán en el SUMMIT 2022. Inscríbete en www.eredintensiva.cl...

PROXIMAMENTE SUMMIT 2022.

Faltan solo 2 meses para que volvamos a estar juntos en esta nueva jornada académica, nuestro SIMPOSIO DE URGENCIAS MEDICAS, MEDICINA INTENSIVA Y TRAUMA SUMMIT 2022, No te lo pierdas!!!!!!...

SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA CRITICA Y URGENCIAS RED INTENSIVA SE UNE A LA CELEBRACION DE LOS 10 AÑOS DEL DIA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA LA SEPSIS.

Desde la Sociedad Chilena de Medicina critica y Urgencias @red_intensiva te traemos nuestra jornada del día mundial de la sepsis y nos enorgullece hacer parte de la celebración de los 10 años del Día Mundial de la Sepsis...

BIENVENIDO DR JAVIER BOLAÑO COMO NUEVO PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA CRITICA Y URGENCIAS RED INTENSIVA.

El pasado 31 de Agosto se llevo a cabo el cambio de mando de nuestro directorio Ejecutivo y asumio la presidencia el Dr Javier Enrique Bolaño Cantillo....

EXITOS AL DR JORGE MENDEZ Y PROFUNDAMENTE AGRADECIDOS POR GUIAR NUESTRO RUMBO DURANTE EL PERIODO DE PANDEMIA 2020-2022.

Reconocimiento al PAST president Dr Jorge Méndez por su valiosa gestión durante el periodo 2020-2022 Felicitaciones y muchos exitos en el camino, le deseamos al Dr. Jorge Mendez desde nuestro directorio ....

Colegio de Kinesiòlogos de Chile se suma y da su patrocionio al SUMMIT 2021.

Todos los kinesiòlogos muy bienvenidos al SUMMIT 2021 en Noviembre....

Colegio de Enfermeras Patrocina SUMMIT 2021.

El Colegio de Enfermeras de Chile ha sumado su Patrocinio Oficial a este importante encuentro acadèmico....

Saludo del Presidente SUMMIT 2021.

Como siempre esta es una gran oportunidad para compartir desde la perspectiva de la innovación, las nuevas tecnologías y los avances en Medicina crítica y de Urgencias....

SUMMIT 2021.

INVITADOS INTERNACIONALES...